Анатомия женского тела в 3D

Полость матки сообщается с брюшной полостью — единственный такой путь в теле. Мочеточник проходит под маточной артерией в двух сантиметрах от шейки. Лёгкое делится на двадцать участков, каждый из которых можно удалить отдельно. Всё это объясняется расположением, и расположение здесь можно посмотреть — 546 структур женского тела.

Четыре с половиной мегабайта, подгружается слоями. Кожа и скелет показаны прозрачными — как ориентир.

Что в этом разделе

Женское тело целиком и всё — одного человека: репродуктивная система и молочная железа, органы груди и живота, сердце с камерами и клапанами, лёгкие по бронхолёгочным сегментам, артериальное и венозное русло, мочевые пути, скелет с позвоночником от атланта до крестца, рёбрами, черепом и тазом, спинной мозг, глаз, полость рта, коленные суставы и кожа.

Двух вещей здесь нет намеренно. Головного мозга — у него свой раздел, где он разобран на 197 структур, а не одним объектом. Плаценты — в наборе она есть, но поставлена туда, где лежит доношенная плацента в животе, а матка в атласе небеременная; вместе они висели бы одно над другим, ничем не связанные. Плацента заслуживает отдельного раздела с беременной маткой.

Скелет — её собственный

В наборе HuBMAP скелета почти нет: его делали как атлас органов, и кости там присутствуют только там, где нужны как ориентиры — таз, крестец, копчик, грудина, диски и кости колена. Ни позвонков, ни рёбер, ни черепа.

Недостающее мы взяли не у другого человека, а у неё же. По собственным метаданным HuBMAP эти модели сделаны из набора Visible Human Female, а её полная компьютерная томограмма лежит в открытом доступе — 1734 среза по миллиметру, от макушки до стоп. Мы разметили снимок и построили по нему позвоночник целиком, все двадцать четыре ребра с рёберными хрящами, череп с нижней челюстью и пазухами и подъязычную кость. Это тот же человек, поэтому кости встают на свои места не приблизительно.

И это можно проверить — редкий случай. Таз, крестец, грудина и кости колена есть в обоих источниках: одна и та же кость одного человека, полученная двумя независимыми путями. Совмещение считалось по тазу, крестцу и грудине и сошлось с расхождением 5–10 мм при масштабе 1,010. Череп ставился по нижнему зубному ряду и проверялся отдельно: глазные яблоки из HuBMAP оказались внутри глазниц построенного черепа.

Проверка же показала и то, чего делать нельзя. Отложенные в сторону бедренные кости разошлись на 3 см строго симметрично — на снимке ноги разведены шире, чем при распиле: тело между съёмкой и заморозкой переложили. По той же причине не взяты руки — на снимке они лежат вдоль тела, а в наборе HuBMAP разведены в стороны. Поэтому костей рук, кистей и стоп в разделе нет: поставить их было бы некуда, и никакая проверка не подтвердила бы, что они стоят верно.

Чего в атласе нет

• Костей рук, кистей и стоп — по причине выше.
• Мышц — ни одной. Ни мышц спины и живота, ни конечностей, ни мимических.

Открытого источника с полной женской мускулатурой сегодня попросту не существует: Z-Anatomy и BodyParts3D, из которых собран атлас тела человека с его 788 структурами и всеми скелетными мышцами, — модели мужские. Поэтому за мышцами пока идите в мужской атлас: строение мышц у мужчины и женщины одинаково, различаются пропорции и таз. Несколько крупных мышечных групп по компьютерной томограмме есть в разделе анатомия по КТ — но там другая женщина.

Матка: четыре части и два зева

Матка — полый мышечный орган размером с грушу, около 8 см в длину у нерожавшей. Сверху — дно, выше мест впадения труб; ниже — тело; между телом и шейкой — нижний сегмент, который к концу беременности растягивается и истончается; внизу — шейка, вдающаяся во влагалище.

Канал шейки открывается двумя отверстиями: внутренним зевом в полость матки и наружным во влагалище. У нерожавшей наружный зев точечный, у рожавшей — щелевидный: по этому признаку при осмотре судят о прошлых родах.

Стенка матки состоит из трёх слоёв: эндометрия, который отторгается каждый месяц, мощного мышечного миометрия и наружной серозной оболочки. Миома растёт из миометрия, и от её расположения зависит картина: подслизистая даёт кровотечения, подсерозная сдавливает соседние органы, а межмышечная может долго не проявляться.

Труба: четыре отдела и открытый конец

Маточная труба идёт от рога матки к яичнику и делится на четыре части: перешеек у самой матки, длинную и широкую ампулу, воронкообразное инфундибулум и бахромки по его краю.

Главная особенность: труба открывается в брюшную полость. Это единственное место в теле, где полость внутреннего органа сообщается с брюшной. Отсюда два следствия. Первое: яйцеклетка, вышедшая из яичника, не попадает в трубу напрямую — её подхватывают бахромки, создавая ток жидкости. Второе: инфекция из матки может выйти в брюшную полость, и так развивается пельвиоперитонит.

Оплодотворение обычно происходит в ампуле. Если после воспаления реснички повреждены, оплодотворённая яйцеклетка застревает — это внематочная беременность, и чаще всего именно в ампуле.

Почему мочеточник — главная опасность при операции на матке

Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной и подходит к матке на уровне шейки. Примерно в двух сантиметрах от шейки её пересекает мочеточник, проходя под артерией. Это соотношение помнят фразой «вода под мостом»: вода — мочеточник, мост — артерия.

При удалении матки артерию пережимают и пересекают именно в этом месте — и вместе с ней легко захватить мочеточник. Повреждение мочеточника остаётся самым частым тяжёлым осложнением гистерэктомии, и вся профилактика сводится к тому, чтобы увидеть его до того, как наложен зажим.

Шейка матки и зона трансформации

Канал шейки выстлан однослойным железистым эпителием, а влагалищная часть — многослойным плоским. Граница между ними не постоянна: в разном возрасте и при разном уровне гормонов она смещается, и участок, где один эпителий замещается другим, называют зоной трансформации.

Почти весь рак шейки матки начинается именно здесь. Поэтому мазок на онкоцитологию берут не откуда придётся, а прицельно из зоны трансформации, а кольпоскопию делают, чтобы её увидеть.

Молочная железа

Железа состоит из 15–20 долей, расположенных радиально вокруг соска; каждая — по сути отдельная железа со своим главным млечным протоком. Под околососковым кружком протоки расширяются в млечные синусы, где молоко копится перед кормлением — поэтому ребёнок должен захватывать кружок, а не сосок.

Сквозь железу от кожи к грудной фасции идут поддерживающие связки. Опухоль, прорастая в них, укорачивает связки и втягивает кожу — отсюда симптом площадки и «лимонной корки». Втяжение соска, появившееся недавно, имеет ту же природу.

Лёгкое: двадцать самостоятельных участков

Лёгкое делится не только на доли. Внутри долей лежат бронхолёгочные сегменты — по десять в каждом лёгком, — и каждый имеет собственный сегментарный бронх и собственную ветвь лёгочной артерии. Сегмент можно удалить отдельно, не трогая соседей; на этом и стоит вся щадящая хирургия лёгкого.

Нумеруют их римскими цифрами сверху вниз: SI — верхушечный, SVI — верхний сегмент нижней доли, SVII–SX — базальные. Расположение объясняет клинику: верхушечные сегменты лучше вентилируются и хуже кровоснабжаются — там селится туберкулёз; в SVI попадает аспирированное содержимое у лежащего на спине; базальные — самые нижние, туда стекает жидкость при отёке лёгких.

Печень по сегментам

Снаружи печень делится серповидной связкой, но для хирурга эта граница ничего не значит. Настоящая граница половин проходит по средней печёночной вене — плоскости Кантли, от ложа жёлчного пузыря к нижней полой вене. Три печёночные вены делят печень на секторы, ветви воротной вены — на сегменты.

Подробный разбор сегментарного строения — в разделе «Сегменты печени по Куино», где печень показана отдельно и крупно.

Шесть поясничных позвонков

У человека на этом снимке шесть поясничных позвонков вместо пяти — вариант развития, встречающийся у нескольких процентов людей. Поэтому межпозвоночных дисков двадцать четыре, а не двадцать три, и уровни ниже поясницы смещены на один.

Это не ошибка модели, а особенность конкретного тела, и знать о ней полезно: уровни на снимке считают сверху, и лишний поясничный позвонок — классическая причина ошибки в определении уровня перед операцией на позвоночнике.

Сегменты спинного мозга не совпадают с позвонками

Спинной мозг короче позвоночного столба: у взрослого он заканчивается на уровне позвонка L1–L2, а ниже идут только корешки конского хвоста. Поэтому сегменты мозга лежат выше одноимённых позвонков, и чем ниже, тем больше расхождение.

Из этого следует и то, где делают люмбальную пункцию — между L3 и L4, ниже конца мозга, — и почему грыжа поясничного диска сдавливает корешок, идущий на уровень ниже самого диска.

Глаз: три оболочки и две среды

Наружная оболочка — прозрачная роговица спереди и плотная склера вокруг. Средняя, сосудистая, — радужка, ресничное тело и собственно сосудистая оболочка. Внутренняя — сетчатка с фоторецепторами.

Свет проходит роговицу, водянистую влагу передней камеры, хрусталик и стекловидное тело и падает на сетчатку. Две трети преломляющей силы даёт роговица, а наводит на резкость хрусталик — меняя кривизну под действием ресничной мышцы. С возрастом он твердеет, и появляется потребность в очках для чтения.

Водянистая влага вырабатывается ресничным телом и уходит через трабекулярную сеть в венозный синус склеры. Нарушение этого оттока поднимает внутриглазное давление — это глаукома, и по модели видно, где именно она возникает.

Все структуры раздела

Номенклатура дана по Terminologia Anatomica. Каждую структуру можно найти в трёхмерной модели через поиск или указатель слева.

Частые вопросы

Разборы других разделов

• Коленный сустав — 48 структур, связки и мениски
• Среднее и внутреннее ухо — 15 структур, косточки и улитка
• Печень — 23 структуры, сегменты по Куино
• Головной мозг — 197 структур: кора, ядра, ствол, мозжечок
• Брюшная полость — 94 структуры: органы, сосуды, скелет
• Анатомия по КТ — 106 структур: скелет, мышцы и органы одного тела

Откуда взята модель

Источников два, и оба описывают одного человека — женщину 59 лет из набора Visible Human Female, Национальная медицинская библиотека США.

Органы, сосуды и кожа — Human Reference Atlas консорциума HuBMAP, Indiana University; авторы моделей Kristen Browne, Heidi Schlehlein и другие участники HRA, лицензия CC BY 4.0. По собственным метаданным набора эти модели сделаны по данным Visible Human. Повторяющиеся ряды сведены в один объект: почечные пирамиды и сосочки, малые и большие чашки, компактное и губчатое вещество костей таза, сигмовидные сосуды. Из набора не взяты головной мозг — у него свой раздел — и плацента.

Скелет построен нами по её собственной компьютерной томограмме: набор «normalCT» Visible Human Female, 1734 среза по миллиметру, лицензионное соглашение на эти данные отменено Национальной медицинской библиотекой в июле 2019 года. Разметку выполнил TotalSegmentator (Apache 2.0) автоматически, без проверки врачом. Совмещение считалось по костям, которые есть в обоих источниках, и проверялось по отложенным в сторону — как именно и с какими расхождениями, написано по ссылке.

Русская и латинская номенклатура, описания функций и клинические заметки подготовлены отдельно и лицензиями исходных данных не покрываются.